Aktualitātes Latvijas medicīnā 2013. gada oktobrī

 

 

Gunta Ancāne, Dr.med., asoc.profesore, psihoterapeite.

 

Paldies žurnāla redakcijai par aicinājumu un iespēju divu dienu laikā uzrakstīt šo rakstu, kuru ir izprovocējusi mana atskaite par darbu Saeimas komisijas 9. oktobra sēdē. Vienlaikus šis raksts ir arī tiem kolēģiem, kuri Latvijas Ārstu kongresa laikā lūdza sīkāku materiālu no manas prezentācijas Medicīnas ētikas sēdē.

 

Gribētu sākt ar LĀB valdes locekļiem nosūtītās atskaites citēšanu:

 

“Labdien cienītie un godātie kolēģi,

9. oktobrī kā LĀB valdes deleģēta pārstāve piedalījos Saeimas Sociālo un darba lietu komisijas darbā, kurā tika izskatīts jautājums par valsts budžetā 2014. gadam paredzēto finansējumu veselības nozarei.

Vēlos Jūs informēt, ka:

1. 7. Latvijas Ārstu kongresa rezolūcija par to, ka Valdības rīcības plānā ierakstītie 4,5% medicīnai ir jārespektē, tika ignorēta. 

2. Veselības ministre I. Circene ar pamatojumu (citēju aptuveni) – valstij naudas ir maz – pieprasīja 2014. gadam 3,01% no IKP. Vairāki deputāti saviļņojās, arī komisijas vadītāja deputāte Aija Barča, tika izteikta doma, vai pietiks, vai nevajadzētu vairāk, uz ko ministre bija cieta savā nostājā, ka šogad pietiek un "vairāk" tiks prasīts citus gadus. Vēl vairāk, VM definēja, ka VM NEatbalsta (!) 4,5%, jo "valsts budžets to nepieļaujot". Es kā LĀB pārstāve biju strupceļā, jo LĀB valde, mani sūtot, deva uzdevumu "atbalstīt ministri viņas pārstāvētās ministrijas prasībās", biju atnākusi, lai palīdzētu cīnīties par kaut cik adekvātu finansējumu medicīnai, nevis atbalstīt procentu, kurš nu jau ir zemāks nekā Bulgārijai. Aiz mums vairs tikai Kipra un Rumānija. 

3. Deputāts A. Klementjevs, ņemot vērā, ka nav izpildīti ministres politiskie Valdības rīcības plānā ierakstītie uzdevumi, atkārtoti uzaicināja ministri pārdomāt demisijas nepieciešamību, uz ko ministre atbildēja kaut ko, ko es nevaru uzrakstīt, jo uz konkrētajiem jautājumiem atbildēts netika. 

4. Lai arī esam dzirdējuši daudz solījumu, ka turpmāk atvēlētie līdzekļi pieaugs, VM prezentēja plānu, kurā katru gadu paredzēts samazināt (!) IKP% finansējumu medicīnai – 2015. gadā 2,70%, 2016. gadā 2,5% (!).

Lai aizietu no šā temata, ministre mēģināja pievērst uzmanību citam jēdzienam – "kopbudžets", no kura mums esot 10% (kas vienalga ir mazāks skaitlis par atbilstošo Igaunijā un Lietuvā). 

5. Vēl viens jautājums pārdomām. Uz deputātu jautājumu – vai parādi slimnīcām samaksāti, pirmā atbilde bija: "Jā, saskaņā ar līgumu." Tātad ne patiesie slimnīcu izdevumi. Te droši vien LĀB un J. Kalēja vadītajai asociācijai jāceļ šis jautājums diskusijai – ko darīt ārstiem šajā situācijā. Cik saprotu, ja, līgumam (kvotām) ar VM beidzoties, ārsti aizvērs durvis pacientiem deguna galā, tad tas būs pareizi izpildīs "līgums", nauda nebūs pārtērēta u.tml. No otras puses, tāda rīcība, manuprāt, būtu virknes juridisko (LR Satversme u.c.) un medicīnas ētikas likumu pārkāpums, par ko ārsti, neapšaubāmi, tiks sodīti. Kolēģi, varbūt mums jārīko konference – ko darīt ārstam? Kā strādāt ētiski neētiskos apstākļos? –, pieaicinot kolēģus arī no citām valstīm un politiskajām organizācijām? 

6. Deputāts V. Orlovs informēja, ka veselības aprūpes budžets Latvijā ir pēdējā vietā attiecībā uz budžetu, ka kultūras budžets ir, piemēram, 4. vietā Eiropā (tas vēl būtu jāprecizē, varbūt ko nesaklausīju).

7. Vēlmi aizrādīt Latvijas Ārstu biedrībai par izteiktajiem tiešiem jautājumiem izrādīja deputāts A. Ašeradens, kurš, savukārt, pats nespēja atbildēt uz šādu jautājumu: kā traktēt deputātu un valdības ignoranci pret abiem, cik saprotu, valdības politikas plānošanas pamatdokumentiem – Valdības deklarāciju un Valdības rīcības plānu, kuros abos ierakstīts, ka medicīnai 2014. gadā tiks atvēlēts 4,5% no IKP. Deputāts diskusijas beigās nolaida acis un teica, ka atbildība tomēr esot jāuzņemas un ka vēlētāji varēs izteikt savu vērtējumu nākamajās vēlēšanās. Nekādas citas atbildības par to, ka rakstīts viens un darīts kas cits, šķiet, politiķiem nav. 

Tā kā, kolēģi, mazliet sākam kaut ko saprast, piemēram, cik svarīgs ir ministrs, kurš patiešām ir ieinteresēts nozares attīstībā. Citādi veidojas "circulus vitiousus" – mēs strādājam, ejam pie ministra, izsakām jēdzīgus priekšlikumus, jaunas idejas, mūs atbalsta, saka, ka tas tiešām Latvijas iedzīvotāju veselībai būtu nepieciešams, tikai "neesot naudas". Savukārt nauda veselības nepieciešamībām prasīta netiek. Domāju, ka tagad mēs visi labāk varam saprast LĢĀA nostāju par ministres darba kvalitātes līmeni.

P.S. Nupat uzzināju, ka žurnālista redzējums par šo sēdi izlasāms "Latvijas Avīzē", Māras Lībekas raksts.

Ar cieņu,

Jūsu Gunta Ancāne"

 

 

Ar šo vēstuli gribēju paturēt sev tiesības redzēt to, ko redzu, un dzirdēt to, ko dzirdu, tā vietā, lai redzētu un dzirdētu to, ko citi gribētu, lai redzu un dzirdu. Un par redzēto un dzirdēto izteikt savu viedokli.

 

Par ko īsti ir šī vēstule? Manuprāt, par ētikas problēmām medicīnas jomā. Par savstarpējām attiecībām, kuras nebalstās vairs uz savstarpēju cieņu un uzticēšanos, bet pretējo – devalvāciju. Atļaujiet šajā vietā atgādināt, ka viens no Eiropas Savienības pamatdokumentiem Eiropas Savienības Pamattiesību harta par cieņu, tās neaizskaramību un nepieciešamību to aizsargāt runā jau 1. nodaļas 1. pantā.

 

Veselības aprūpes sistēmas trīs pamatsastāvdaļas ir: ārsts, pacients un valdība (ministrija). Visiem trim savstarpēji ar cieņu sadarbojoties, rūpes par iedzīvotāju veselību dod rezultātu. Savu atbildību uzņemas ārsts, kurš diagnosticē un ārstē un savam darbam gatavojas ne tikai ilgos studiju un prakses gados, pieliekot lielāku darbu un pūles nekā daudzās citās studiju programmās, turklāt dara to lielākoties ar augstāku nekā vidējā sabiedrībā atbildības izjūtu. Sava daļa ir pacientam, kuram ir izvēle, cik lielā mērā rūpēties par savas veselības saglabāšanu, sadarboties ar ārstu.

 

Sava atbildība ir valdībai vai, konkrētāk, Veselības ministrijai, kura rada veicinošus apstākļus iepriekšējo aktivitātēm, rada skaidrus un caurspīdīgus spēles noteikumus, dod pilnīgu informāciju, skaidro aprūpes organizācijas principus sabiedrībai, skaidri definē kompetences robežas un līmeņus. Un notur vērtības. Piemēram, skaidrojot sabiedrībai, cik valstij izmaksā slims cilvēks, kādus kvantitatīvus ietaupījumus un kādas kvalitātes ilgtermiņā nozare sabiedrībai dod un cik līdzekļu valsts ietaupa ar tālredzīgiem lēmumiem slimību novēršanā un ārstēšanā un ārstu labu darbu, arī analizējot (nevis kritizējot) esošās problēmas, izceļot nozares sasniegumus, iepazīstinot ar tiem iedzīvotājus, lai nostiprinātu viņos drošības izjūtu par savas valsts veselības aprūpes sistēmas kvalitāti. Tādējādi tās būtu rūpes ne tikai par pacientu un ārstu, bet visu valsts iedzīvotāju veselību un izglītību, ņemot vērā, ka neviens cilvēks nav pasargāts no iespējas jebkurā mirklī kļūt par pacientu.

 

Turklāt ētiska medicīnas aprūpes sistēma prasa ciešu sadarbību un mijiedarbību ar citām sabiedrības dzīves jomām: ekonomiku, iekšlietām, izglītību, politiku, sociālo aprūpi u.c. Iespējams, tieši tāpēc par vienu no medicīnas sistēmas kvalitātes raksturlielumiem pasaulē ir atzīts veselības budžetam atvēlētais procentuālais daudzums no IKP. Tāpēc, ka valsts attieksmi pret iedzīvotāju veselību nevar raksturot tikai kāds absolūts naudas daudzums, bet gan relatīvais sadalījums, kas netieši norāda uz valsts prioritātēm vai to trūkumu.

 

Latvijā pašlaik no trim sastāvdaļām priekšplānā izvirzās tikai divas no tām – ārsti un pacienti. Valdības, ministrijas darbi un nedarbi paliek ēnā. Diemžēl palikšana ēnā nenozīmē, ka netiek veikti slikti darbi.

 

Ministrijai būtu jāuzņemas atbildība par šādām problēmām:

  • Pacientiem nav pilnīgas informācijas par valdības, ministrijas lēmumiem, par aprūpes organizāciju valstī, kas rezultātā apgrūtina ārsta un pacienta terapeitisko attiecību veidošanu, jo tieši ārstam nākas uzklausīt viņu devalvējošas, neadekvātas pacientu dusmas par limitāciju, kvotām, par rindām uz diagnostiskajiem izmeklējumiem un speciālistu konsultācijām, kaut gan šo jautājumu risināšana nav ārsta kompetencē.
  • Kritiska, darbu ar pacientiem traucējoša, ārstu veselību bojājoša un graujoša emocionāla vardarbība pret ārstiem. Tās izpausmes ir dažādas:

– birokrātija un kontroļu slogs, kas ir vērsts nevis uz trūkumu profilaksi un novēršanu, bet uz ārsta sodīšanu. Kolēģe ģimenes ārste: “Es nejūtos Latvijā kā brīvs cilvēks, es nemitīgi baidos un jūtos apdraudēta, jo kontroldienesta vēstules regulāri man liek justies kā noziedzniecei – nepareizi noformēts paziņojums pie ziņojuma dēļa tiek definēts kā administratīvā kodeksa pārkāpums. Soda naudu samaksāt par to ir viens, smagākais ir nemitīgi baidīties, tas traucē veikt ārsta darbu un profesionāli attīstītiesˮ,

– valsts iestāžu apmaksātas kampaņas, kuras es gribētu dēvēt par ārstu “devalvācijas kampaņām”, – KNAB apmaksātā ārstus devalvējošā reklāma vai ārstus devalvējošais ministres aicinājums, kas daudzos lielveikalos greznojās uz kāda populāra sieviešu žurnāla vāka vasarā: “Prasiet ārstam!” –, kas emocionālā ziņā daudz vairāk ārstiem pašiem asociējās ar “pieprasiet!”, nevis, piemēram, “pajautājiet!”. Gribas domāt, ka tas bija kāds pārpratums, jo pēc lietas būtības “pieprasīt” pozīcija nebūtu laba pašam pacientam, ne tikai tāpēc, ka tajā ieskanas necieņa, bet arī tāpēc, ka tā ir prasība, lai ārsts atsakās no sava darba veikšanas – diagnostikas un ārstēšanas – un tikai izpilda “prasības”. Ārsts ir atbildīgs par pieņemtajiem lēmumiem diagnostikas un terapijas procesā, un nekādā veidā ārsts nav iedomājams kā pacienta pavēļu izpildītājs. Tā mēs nonākam līdz kurioziem un pacientu nelaimēm. Runājot par šā saukļa sekām, kāds piemērs no Bālinta grupu darba: pēc ģimenes ārsta darba laika ienāk piedzēries pacients, ārstu nolamā par kaut ko, kas nav saprotams, paziņo, ka 1 lata līdzmaksājumam viņam nav, pieprasa, ka viņš grib, lai ārsts aizšuj brūci rokā, pieprasa, lai izsniedz darba nespējas lapu, sakot, ka viņš savas tiesības zina, jo ārsti “Hio-hipo... vai kā nu tur to sauc, esot zvērējuši”... Tālāk jau septembrī valsts iestādes aprēķinās, ka ģimenes ārsti nav nomaksājuši visus nodokļus no 1 lata līdzmaksājuma un viņiem par to jāmaksā būs soda nauda, tostarp par to, ka sašuvuši šim piedzērušajam lamātājam bez 1 lata brūci;

– cilvēku maldināšana – īpaši sarūgtināti par maldināšanu “pieprasiet!” aspektā jūtas ģimenes ārsti. Piemēram, nupat Kurzemē pacientiem tika sniegta informācija, ka viņiem pienākas dažādi profilaktiski izmeklējumi, kas patiesībā nav iespējami, jo to veikšanu atkal ierobežo piešķirtās naudas nepietiekamība. Vai var veikt profilaktiskās apskates, izmeklēšanu un analīzes par 0,63 latiem mēnesī? Ja atbilde ir “nē”, kā mēs visi saprotam, tad kāpēc tīši melot, ka tās ir nodrošinātas?

 

Nelaime ir faktā, ka pacientiem nav pieejama informācija par valdības noteiktajām kvotām, ierobežojumiem un to iemesliem, par to, ka ārsts var nosūtīt uz tik izmeklējumiem, tik konsultācijām un tik operācijām, cik šīs kvotas atļauj, bet ne vairāk, jo pretējā gadījumā tiks pārkāpts līgums, kam sekos pārbaudes, soda naudas, nepieciešamība taisnoties utt. Pacienti joprojām nezina, kāpēc uz valsts apmaksātu aprūpes veidu reizēm jāgaida mēnešiem, bet par savu naudu var tikt uz šo izmeklējumu jau rītdien. Pacients to saista ar “sliktajiem ārstiem”. Raksta autore vēlētos piebilst, ka saprot dzīves realitāti un kvotu nepieciešamību, tikai aicina ministriju to izskaidrot iedzīvotājiem, dot informāciju, ka tas ir veselības aprūpes sistēmas veidotāju un nevis katra atsevišķa ārsta personisks lēmums. Un ka ārsti vienkārši izpilda līgumā paredzētos nosacījumus.

 

  • Par to, ka tiek bojātas ārsta un pacienta terapeitiskās attiecības un radīta bīstama plaisa visjutīgākajā ārstniecības procesa aspektā – emocionālajā kontaktā starp ārstu un pacientu. Kā zināms, tas ir viens no svarīgākajiem ārstniecības instrumentiem, dažās specialitātēs, kurās ir liels pacientu skaits ar hroniskām slimībām, – vissvarīgākais. Ar to ir apdraudēts centrālais terapeitiskais mehānisms – profesionālas ārsta un pacienta attiecības, kuras veido pacientā drošības, uzticēšanās izjūtu, kas ir pamatā vēlmei sadarboties un tālāk jau veiksmīgam ārstēšanas procesam.

 

Kaitējums ārsta un pacienta attiecībām sākas ar ārsta tēla sabiedrībā graušanu, kas noved pie ārsta pašcieņas nīdēšanas. Tā ārstam viņa jau tā lielajā noslogotībā ir papildu slodze.

 

Esošā situācija medicīnā – absurdi zemais finansējums, ārstu un māsu zemās algas – nes sev līdzi divas lielas nelaimes: 1) iedzīvotāju veselības pasliktināšanos un 2) ārsta pašcieņas, pašvērtības izjūtas kritisku mazināšanos, tādējādi samazinot ārstu darba efektivitāti un veicinot viņu izsīkumu.

 

Tautas gudrība māca, lai kādam darītu pāri, vajag divus – vienu, kurš grib darīt pāri, otru, kas ļaujas. Kā tas nākas, ka ārsti joprojām ļauj sev darīt pāri?

 

Attiecību pamatelements ir cieņa. Šis it kā vienkāršais jēdziens Latvijas sabiedrībā bieži līdz galam nav skaidrs. Arī medicīnas studentu un ārstu sabiedrībā. Joprojām vismaz pirmajā mirklī cieņa savstarpējās attiecībās tiek traktēta kā “cienīt otra viedokli un censties viņu izprast”. Tādā veidā cieņa savstarpējās attiecībās nebūs nodrošināma, jo izteiciens savā būtībā satur sevis devalvāciju, tas ir, otra viedokļa novērtēšana augstāk par savējo. Tas, ko cieņa patiešām nozīmē, ir attiecību veidošana, kura izriet no pašcieņas. Cilvēks, kas sevi izjūt kā vērtību, attiecībās automātiski ieliek cieņu arī pret otru cilvēku. Pašcieņas un pašvērtības izjūta ir priekšnosacījums līdzvērtīgu attiecību izveidošanai. Tai pietrūkstot, cilvēks sāk šūpoties starp divām nosacītām galējībām – starp sevis devalvēšanu un uzpūtību, aroganci, ar laiku vienu vai otru padarot par savas uzvedības raksturīgu iezīmi.

 

Patlaban apstākļi ir labvēlīgi, lai ārsta personībā veidotos viena vai otra galējība – ārsti kā bailīgi un nedroši cilvēki, kuri citos cieņu neizraisa, jo cieš no pašcieņas trūkuma, vai aroganti un augstprātīgi. Lai veidotos cilvēki ar labu pašcieņu, nepieciešams attīstības (mācību, darba) procesā gribēt saņemt un spēt saņemt pietiekami daudz uzmanības, labsirdības, iecietības, atbalsta, izpratnes. Es pašlaik nerunāju par tiem, kas paši nav gribējuši augt un attīstīties, tādu kolēģu ir salīdzinoši maz. To, kuri var un grib, attīstības priekšnosacījums ir pietiekams emocionāls un sociāls atbalsts no apkārtējās vides, valdības un sabiedrības.

 

Šajā ziņā vide, kurā ārsti darbojas Latvijā, šobrīd nav ētiska – kā vērtība netiek vērtēta ne veselība kā tāda, ne ārstu darbs. Ko darīt? Pielāgoties neētiskajiem apstākļiem vai protestēt? Pārfrāzējot zināmo jautājumu – kas būtu ārsta cienīgāk?

 

Varbūt tomēr mums jānāk kopā, vienoti – gens una sumus – un kopā ar PVO speciālistiem, Tiesībsarga biroja juristiem jānoformulē un skaidri jāpasaka sabiedrībai un sev, kas īsti notiek Latvijas medicīnā. Varbūt sarīkosim konferenci Kā ārstam strādāt ētiski neētiskos apstākļos?, pieaicinot kolēģus arī no citām valstīm un Eiropas un pasaules ārstu politiskajām organizācijām? 

 

Es aicinu savus kolēģus būt stipriem, domāt par sevi, savas personības attīstību un palikt pie labas veselības, tostarp psihiskās veselības, pie kuras pieder arī savas vērtības izjūta un laba pašcieņa. Lielākā ārstu daļa neapšaubāmi ir spēcīgas, nobriedušas, stipras, valdzinošas un drosmīgas personības, tādas, kas spēj labi darīt ārsta darbu, nepazemojas pacienta priekšā un arī neuzvedas augstprātīgi.

 

Ar savām iracionālajām bailēm mums jāmācās tikt galā. Savukārt reālās bailes no kaut kā nozīmē, ka ir problēmas, kurām jāatrod risinājumi. Ja ne savās interesēs, tad pacientu interesēs mums tas ir jādara. Ar labu pašvērtības izjūtu sākt veidot cieņpilnas attiecības ar citiem cilvēkiem, nedarot pāri citiem un neļaujot darīt pāri sev.

 

Un, balstoties uz minēto ES Pamattiesības hartas punktu: “Cilvēka cieņa ir neaizskarama. Tā ir jārespektē un jāaizsargā,” –, būtu jāatsakās iesaistīties tādās attiecībās, kuras kāds grib ar mums veidot uz devalvējošiem pamatiem.

 

Raksts publicēts:

Žurnāls "Latvijas Ārsts", 2013. gada 10. numurs, 3.–5. lpp.