Ārsta un pacienta attiecības un jaunie psihiskās veselības koncepti

Gunta Ancāne,
Dr.med., asoc. profesore, RSU Psihosomatiskās medicīnas un psihoterapijas katedra un klīnika

Publikācijas avots – žurnāls Latvijas Ārsts 10/2012.

 

Īsumā

Pēdējos gados pieaug klīniskā izpratne par psihisko faktoru lomu kopējā veselības stāvokļa saglabāšanā. PVO (2009) secinājusi, ka cilvēkiem ar labu psihisko veselību ir labāka fiziskā veselība, veselīgāks dzīvesveids, fizisku slimību gadījumā tie ātrāk atveseļojas un šiem cilvēkiem ir raksturīgs arī tiešāks un atvērtāks uzvedības stils, kā dēļ tiem ir mazāk dažādu ierobežojošu emocionālu kompleksu ikdienā. Tas viss nosaka, ka cilvēki ar labu psihisko veselību ir ar augstāku izglītības līmeni, viņi ir prasmīgāki attiecību veidošanā, drošāki sevis attīstīšanā un pašrealizācijā un viņiem ir lielāki ienākumi un, galu galā, – augstāka dzīves kvalitāte. 

Ārstiem svarīgākais no iepriekš minētā ir koncentrēts PVO apgalvojumā (2009): “Psihiskā veselība ir fiziskās veselības aizsargfaktors.”

 

Klīniskā prakse arvien vairāk no ārsta prasa vēlēšanos un prasmes iedziļināties pacienta psihiskajā, īpaši – emocionālajā stāvoklī. Iedziļināšanās psihiskās veselības traucējumos, to izpratne ārstiem ļauj efektīvāk veikt gan diagnostiku, gan ārstēšanu. Pēdējā laikā klīniskajā praksē ienākošie ar psihisko veselību saistītie termini raksturo šo relatīvi jauno domāšanas un pieejas veidu, kuru no ārsta prasa klīniskā realitāte un procesi sabiedrības attieksmē pret veselību. Fakts, ka cilvēku subjektīvā veselības uztvere uzrāda sliktākus veselības rādītājus, lai gan objektīvie veselības indikatori uzlabojas [10, 52], nozīmē, ka pacienti jūtas tā, ka kaut ko svarīgu no veselības aprūpes sistēmas nav saņēmuši.

Pēdējos gados medicīnas praksē sāk ieviesties tāds jauns termins kā modernās bažas par veselību (modern health worries) vai veselības trauksme (health anxiety). Izdalīts arī pacientu personības tips, kuram šādi traucējumi īpaši raksturīgi, – tā sauktais D personības tips. Arvien biežāk tiek lietoti termini emocionālais atbalsts (emotional support), personalizētā medicīna (personalised medicine) un daudzi citi, kuri no jauna aktualizē seno prasību ārstiem – ārstēt nevis slimību, bet pacientu. Interesants, jauns termins ir posttraumatiskā izaugsme jeb posttraumatiskā attīstība (posttraumatic growth) un slimības uztveres (illness perception) nozīme.

Tādējādi aktualizējusies nepieciešamība ārstam apgūt prasmes, kā iztaujāt pacientu par emocijām un izjūtām, kā tās izprast un kā tās analizēt.

Termins bažas par veselību apzīmē klīniskās ainas priekšplānā iznākošas bailes un bažas par savu veselību [55, 18] – piemēram, par jauno tehnoloģiju iedarbību, izmaiņām pārtikas produktu ražošanā un citiem modernās dzīves aspektiem, kas tiek uzlūkoti kā draudi personiskajai veselībai. Pesticīdi, mobilo telefonu radiācijas efekts, apkārtējās vides piesārņošana, ozona slāņa samazināšanās – šo jauno, dažādo faktoru ietekme uz veselību uztrauc modernos Rietumu civilizācijas cilvēkus.

Šis moderno bažu stāvoklis kļūst nozīmīgs veselības aprūpes sistēmai. Tas rada gan psihisko, gan somatisko simptomu skaita pieaugumu [34], kas savukārt:

  • no vienas puses, palielina ārstu apmeklējumu skaitu [55];
  • no otras puses, palielina:

–   izvairīšanos iesaistīties tradicionālās medicīnas aprūpes pasākumos (piemēram, izvairīšanos no vakcinācijas);

–   netradicionālo ārstniecības metožu lietošanu;

–   zemāku savas veselības novērtējumu [25, 50, 55].

Jebkurā gadījumā trauksmes par veselību esamība palielina izdevumus veselības aprūpei [7, 15].

Šie ir pacienti, kuriem ilgtermiņā sadarbība ar ārstu veidojas ar grūtībām vai neveidojas vispār, kuri mazāk lieto izrakstītās zāles [25], varbūt tāpēc, ka baidās no to blakus efektiem, varbūt tāpēc, ka arī pēc ārsta apmeklējuma jūtas vientuļi savās raizēs par veselību un nespēj uzticēties ārsta ieteikumiem (pirmo vizīšu laikā sakarā ar ārsta idealizēšanu iespējamais medusmēnesis šajā gadījumā nav būtisks). Šo pacientu veiksmīgas ārstēšanas pirmais priekšnosacījums ir ne tikai intelektuāla, bet arī emocionāla terapeitiska kontakta nodibināšana, kam ārsts visbiežāk atvēlēt laiku nevar.

Otrais priekšnosacījums – zinoša, spēcīga, par sevi, savām zināšanām un prasmēm pārliecināta ārsta personība ar labu paštēlu, kas spēj izprast un analizēt pacienta emocionālo diskomfortu, arī dusmas, vainošanu, uzbrukumu, neuzņemot tās personiski. Ārsta izturētība un miers, kas balstās uz iekšēju līdzsvarotību, pašcieņu un zināšanām, spēju analizēt notiekošo, tostarp ārsta un pacienta attiecībās, pacientiem ir nepieciešami vienmēr, bet šo stāvokļu gadījumā it īpaši.

Bažīgu un trauksmainu pacientu nevarēs izārstēt tikpat bažīgs un trauksmains ārsts. Šo pacientu ārstēšana kļūst īpaši apgrūtinoša. Diemžēl mūsdienās, pastāvot zināmai tendencei ārstus devalvēt un pārlieku kontrolēt (Pasaules Ārstu asociācijas Ētikas rokasgrāmata, 2005), publiski, uzbrūkoši atzīmējot to neveiksmes, piedēvējot tās visiem medicīnā strādājošiem kā kopējas, daudzi ārsti mokās ar pastiprinātām vainas, kauna un baiļu izjūtām, kuras nekādi neveicina personības attīstību un izturētas, iekšēji spēcīgas ārsta personības veidošanos, kas būtu pamats ārstniecības darba veikšanai. Līdz ar to ārsts var viegli nonākt situācijā, kad šos pacientus ar modernajām veselības bažām ir grūti vai pat neiespējami veiksmīgi ārstēt.

Veidojas burvju aplis – ārstu autoritātes mazināšanās sabiedrībā – pacienta trauksmes un bažu pieaugums un meklējumi pēc autoritātes, kuras viedoklis būtu respektējams un dotu nepieciešamo drošības izjūtu, – baiļu (no sūdzībām u.tml.) un vainas izjūtas pārpildīts ārsts, kas gan verbāli, gan neverbāli dod ziņu, ka labprāt aizsūtītu pacientu tālāk pie citiem ārstiem un konsultantiem, jo apzinās, kādas problēmas nesīs sev līdzi atbildības uzņemšanās šādu pacientu ārstēt (izārstēt).

Lai uzņemtos atbildību, īpaši ārsta profesijā, kur pieņemtajiem lēmumiem ir augstā veselības, dzīvības un dzīves kvalitātes likme, lēmējam ir jājūtas pietiekami brīvam sava lēmuma pieņemšanā. Liekas bailes no dažādām kontrolēm, sūdzībām u. tml. varētu likt ārstam pieņemt baiļu, nevis labestības, izpratnes un vēlmes palīdzēt diktētu lēmumu. Ārstam jābūt brīvam no šādām bailēm, nepamatotas, iracionālas vainas izjūtas. Ir nepieciešama laba pašcieņa un normāla cieņas deva no apkārtējiem. Lietojot modernos terminus, arī ārsta darbā nepieciešams sociālais un emocionālais atbalsts.

Lēmums, kas pieņemts ar pašcieņu, balstoties uz zināšanām un pieredzi, izejot no principa “salus aegroti suprema lex” (slimnieka veselība ir augstākais likums), mūsdienās netiek īpaši reklamēts. Vairāk tiek minēta nepieciešamība sekot vadlīnijām (kas mēdz konfliktēt ar devīzi, ka katrs gadījums ir individuāls) un komandas darba principiem. Paši par sevi šie principi ir labi, ja vien tie realitātē labi veic savu galveno funkciju – pacienta veiksmīgu aprūpi, viņa veselības stāvokļa un dzīves kvalitātes uzlabošanu. Ārsts šajā ziņā ir ķīlnieks starp šo pieeju un otru eksistējošo prasību – ārstējot konkrētu pacientu, rēķināties arī ar visas sabiedrības vajadzībām un interesēm, tostarp resursu sadalījumu, un ievērot vadošo un kontrolējošo institūciju izveidoto kārtību un prasības. Tas bieži vien ārstam liek kaut ko darīt vai nedarīt, balstoties nevis uz konstruktīviem apsvērumiem, bet uz bailēm, ka kāds nebūs apmierināts, uzbruks un kritizēs – vai nu pacients, vai kontroles institūcijas. Problēma ir tā, ka šāda atrašanās starp Skillu un Haribdu neveicina “ārsts pats ir vislabākās zāles” personības veidošanos.

Ārsta personība ir noteicoša vēl vienā aspektā – ārstēšanas procesa norise un prognoze lielā mērā atkarīga no tā, cik precīzi un droši ārsts definē iespējami labāko terapijas mērķi. Pārliecināts un iedrošinošs ārsta “tā darīsim, un būs labi!” ir medikaments per se pēc būtības.

Pretējais variants – ārsta dalīšanās savās šaubās, bažās un nemierā (kas ir dabiska fāze lēmuma pieņemšanas procesā) ar pacientu nedod iespēju pacientam izjust uzticību, kas ir pamats vēlmei sadarboties ar ārstu un fokusēties uz maksimāli efektīvu ārstēšanas rezultātu no savas puses.

Šī ir tēma par slimības uztveri un tās nozīmīgumu. Ir zināms, ka pacientiem ar pozitīvu slimības uztveri veselības stāvoklis ir labāks un atveseļošanās norit veiksmīgāk [33]. Pirmais priekšnosacījums tam – pacientam jājūtas labā kontaktā ar ārstu.

Tā sauktās D personības (D – no angļu val. distressed – noraizējies) raksturo divas galvenās pazīmes: negatīva afektivitāte (cilvēks ir tendēts vienmēr un visās situācijās izjust nepatīkamas, smagas emocijas) un sociāls aizkavējums [63].

Negatīvas afektivitātes gadījumā D personībai raksturīgas šādas klīniskās pazīmes:

  • disforija:

–   bieži jūtas nelaimīgs;

–   uz lietām skatās ar drūmu prognozi;

–   bieži grūtsirdīgs;

  • trauksmains bažīgums:

–   uztraucas un raizējas par nenozīmīgām lietām;

–   bieži raizējas par visu;

  • paaugstināta uzbudināmība:

–   viegli uzbudināms, aizkaitināms;

–   bieži ir sliktā garastāvoklī.

Sociālam aizkavējumam raksturīgas šādas klīniskās pazīmes:

  • diskomforts sociālās situācijās:

–   kavēts sociālajā saskarsmē;

–   grūtības uzsākt sarunu;

–   neatrod tēmas, par ko runāt;

  • atvirzīšanās:

–   noslēgtība;

–   ar citiem ievēro distanci, tur pa gabalu;

  • trūkst līdzsvara, nosvērtības:

–   pēkšņi pārāk viegli veido kontaktu;

–   bieži runā ar svešiem cilvēkiem.

Minētās personības iezīmes statistiski ticami (p < 0,001) biežāk noved pie noteiktām anamnesis vitae iezīmēm [21]: šiem pacientiem ir vairāk stresa un problēmu situāciju, viņi saņem mazāku emocionālo un sociālo atbalstu no citiem, jūtas vientuļāki, trauksmaināki, depresīvāki, mazāk priecīgi u.c. Tādējādi D personības tips tiek ne tikai ietverts somatisku traucējumu patoģenēzes ķēdē, bet ir arī sliktas prognozes priekšvēstnesis – gan kardiovaskulāru [20, 49], gan nekardiovaskulāru slimību gadījumā [45, 46].

Arī citos pētījumos par psihosomatisku traucējumu un slimību veidošanos atrade ir līdzīga. Piemēram, negatīvas emocijas iesaistītas kardiovaskulāru traucējumu izcelsmē [36, 42, 49, 56, 67,] un ir jau esošu kardiovaskulāru slimību slikta iznākuma riska faktors, kā arī paaugstina rehospitalizēšanas iespējamību [75]. Diabēta gadījumā negatīvie afekti un vēlme samazināt sociālās aktivitātes pasliktina slimības norisi un pacienta pašsajūtu [21], sāpju intensitāte pieaug depresijas un trauksmes gadījumā [62, 70]. Interesanti secinājumi izteikti zviedru kolēģu [73] pētījumā – koronārās sirds slimības riska faktors daudz lielākā mērā nekā depresija vai trauksme ir izsīkums. Jautājums klīnicistiem – kas liek pacientiem šajā izsīkumā nonākt? Sociāli vai personības faktori? Vai atgriezīsimies pie A personības tipa personības iezīmju nozīmīguma analīzes, vai būs jauni akcenti?

Te atkal jāatgriežas pie jautājuma par nepieciešamību pēc nobriedušas ārsta personības un ārsta psihiskās veselības. Tas ir jautājums par ārsta spēju izturēt pacienta smagās emocijas, motivāciju kaut nedaudz iedziļināties tajās. It kā jau PVO ieteiktais biopsihosociālais modelis pastāv, it kā jau ir aicinājums uz pacientu centrētu medicīnu, it kā atgādinām viens otram, ka katrs gadījums ir individuāls u.tml., bet tam, kas patiesi katru gadījumu padara par individuālu – emocionāla reakcija uz to un emocijas kā slimības patoģenēzes ķēdes ierosinātājas vai uzturētājas – tam uzmanība būs pievēršama vairāk.

Lai ārsts iedziļinātos pacienta emocijās, ir divi priekšnosacījumi:

  • ārsta zināšanas par tām un to, kā emocionālie faktori iesaistās patoģenēzē;
  • paša ārsta dzīves pieredze, spēks, briedums, kas ļauj sarunāties ar pacientu par viņa smagām izjūtām, respektīvi, ļauj izturēt pacienta smagās jūtas.

Laikā, kad medicīnā kopumā slimību kopējā struktūrā samazinās smagu akūtu slimību un stāvokļu skaits un pieaug hronisku traucējumu un slimību skaits, šīs prasmes varētu būt arvien vairāk noderīgas.

Līdz šim mediķi klīnikā novērojamo plašo emociju lauku pieraduši reducēt uz diviem līdz šim biežāk minētajiem terminiem – trauksmi un depresiju. Patiesībā šie divi stāvokļi daļā gadījumu nav nekas cits kā sekas kādām citām dziļām, intensīvām jūtām, piemēram, izmisumam, kaunam, vainai, vilšanās izjūtai, dusmām, naidam, sašutumam, bezcerībai, bezpalīdzībai, bailēm un vēl daudzām citām. Atceroties, ka emociju fizioloģija, kaut arī salīdzinoši vēl maz pētīta, tomēr ir saistīta ar iekšējo orgānu darbību caur veģetatīvās nervu sistēmas regulācijas mehānismiem [42., 49], kļūst saprotams, kā nediagnosticēti emocionāli traucējumi un slimības izraisa vai uztur somatiskus simptomus.

Tāpēc daži autori iesaka vispārināto jēdzienu trauksme un depresija vietā lietot precīzāko terminu emocionāls distress [20]. Tas nozīmētu, ka esam diagnosticējuši emocionālu nelabsajūtu, un vēl jāprecizē, kādas emocijas tieši to nosaka. Šajā sakarā raksturīgi, ka pēdējo gadu pētījumi apšauba zināmo populārāko klīnisko anketu, tādu kā, piemēram, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale – slimnīcas trauksmes un depresijas skala), vērtību depresijas un trauksmes diagnostikā [16, 17] un aicina uzskatīt, ka patiesībā tiek noteikta emocionāla distresa esamība.

Kāpēc cilvēkam ir nomākts garastāvoklis? Vai konkrētajā situācijā tā ir dabiska reakcija uz apkārt notiekošo? Vai tas izvērtējams kā kāda sindroma, piemēram, astenodepresīva sindroma, sastāvdaļa? Vai tas ir maniakāli depresīvas psihozes, endogēnas depresijas simptoms? Vai viens no pirmajiem sākušās somatiskas patoloģijas simptomiem? Jautājumu vairāk nekā atbilžu. Klīniski daudz vairāk par testiem palīdz detalizēta anamnesis vitae un anamnesis morbi. Piemēram, nomākts garastāvoklis kā reakcija uz situāciju cilvēkam var būt novērojams, šķiroties no drauga vai draudzenes. Tādā gadījumā pacients/-e runā par tādām jūtām kā skumjas, bēdas, žēlums. Ja pacients/-e runā par to, ka “tas nelietis mani pameta”, ja priekšplānā iznāk dusmas, naids, kuru izvērtējums rāda, ka tie nav tikai sērošanas procesa dusmu fāzes simptomi, bet gan pacientam raksturīgas pastāvīgas jūtas, kā tas mēdz būt dažu personības traucējumu gadījumā, tad runa nav par depresiju kā diagnozi, bet par depresiju kā personības traucējumu sekām, kuru dēļ pacients pats sev rada dažādas problemātiskas dzīves situācijas. Dabiski, ka cilvēkam ar personības traucējumiem emocionāla labsajūta nav raksturīga, tomēr precīzāka diagnoze būs personības traucējumi, nevis depresija. Pašlaik pasaulē akceptētais personības traucējumu ārstēšanas veids ir psihoterapija, precīzāk, psihodinamiskā jeb, kā vācu kolēģi definē, dziļā veida psihoterapija.

Otrajā variantā, terapeitiski veidojot ārsta un pacienta attiecības, sarunā ir svarīgi nemaldināt pacientu par ārsta piekrišanu sentencei “viņš ir briesmonis”, bet gan rādīt, ka līdzīgas izjūtas un domas pacientam/-ei bijušas arī par iepriekš dzīvē satiktiem cilvēkiem un attiecību problēmas viņa/-as dzīvē raksturīgas plašākā veidā.

Par citu veidu emocionālajiem noskaņojumiem pētījumu pašlaik ir maz vai gandrīz nemaz, acīmredzot tas saistīts ar to, ka nav izstrādātas metodes citu emociju noteikšanai, un, neprotot tās kvantitatīvi izmērīt un/vai kvalitatīvi noteikt, to loma ķermeņa kopējā fizioloģijas ainā tiek ignorēta.

Vēl viens koncepts, kas mēģina raksturot pacienta emocionālo stāvokli, ir aleksitīmija. Jēdzienu aleksitīmija 20. gadsimta piecdesmitajos gados ieviesa viens no franču psihosomatiskās medicīnas skolas pamatlicējiem Pēters Sifneoss (1973), lai apzīmētu situāciju, kad pacientam ir grūtības identificēt un aprakstīt savas jūtas. Mūsdienās šā paša fenomena apzīmēšanai tiek piedāvāts cits, plašāks termins – emocionālās inteliģences esamība vai tās trūkums.

Aleksitīmija ietekmē dzīves kvalitāti un tiek uzskatīta par dažādu somatisku slimību riska faktoru [44, 76].

Kā vienas no sekām aprakstītajām grūtībām emocionālā stāvokļa diagnosticēšanā klīnikā ir t.s. moderno slimību [77] esamība, kuru apzīmēšanai reizēm lieto terminu pseidodiagnozes vai izmisuma diagnozes. Piemēram, hronisks noguruma sindroms (chronic fatigue syndrome), hronisks nogurums (chronic fatigue), imūndeficīta sindroms (immune deficiency syndrome), multiplā ķīmiskā sensitivitāte (multiple chemical sensitiveness), totālās alerģijas sindroms (total allergy syndrome), fibromialģija (fibromyalgia). Diagnozes, kuras ārsts nosaka gadījumos, kad klīnisko ainu veido subjektīvi somatiski simptomi, no kuriem prevalējošie trīs ir: hroniskas sāpes, vājuma sajūta, miega traucējumi [71, 77]. Tā ir tā pati traucējumu grupa, kurus definē arī kā medicīniski neizskaidrojamus sindromus (medically unexplained symptoms) vai somatiski neizskaidrojamus sindromus (somatically unexplained symptoms). Pēdējais apzīmējums ir ieteicamāks, jo precīzāk ataino klīnisko problēmu – dažādu somatisko simptomu esamību, kuru izcelsme izskaidrojama ar emocionālajiem etiopatoģenētiskajiem faktoriem. Ārstiem gana pazīstama ir situācija, kad tādi somatiskie simptomi kā hroniskas sāpes, vēdera izejas traucējumi, parestēzijas, paaugstināta subfebrila temperatūra, aukstas rokas, kājas, drebuļi, svīšana u.tml. ir nevis iekšējo orgānu darbības traucējumu, bet gan emocionālo traucējumu sekas. Lai arī tie nav izskaidrojami ar somatisko stāvokli, medicīniski tie ir izskaidrojami.

Pēdējā laika pētījumi pievēršas vēl kādam pacienta emocionālo stāvokli raksturojošam parametram – drošības un emocionāla atbalsta izjūtai.

Ir pierādīts, ka emocionāls un/vai sociāls atbalsts būtiski ietekmē traucējumu un slimību klīnisko ainu [3, 12, 38, 62]. Emocionāla vai sociāla atbalsta trūkums ir viens no faktoriem, kas noved pie bieža ārstu apmeklējuma [6., 68]. Biežie ārstu apmeklētāji turklāt statistiski ticami biežāk arī ir sociālā izolācijā, viņi ir bezdarbnieki, biežāk dzīvo vieni – ir neprecējušies vai šķīrušies. Tie ir faktori, kas savukārt pastiprina emocionāla un sociāla atbalsta trūkumu. Šo pacientu stāvokli raksturo tādi sindromi kā depresija, trauksme, somatoformi traucējumi [22, 26, 43, 54, 72].

Emocionāla un/vai sociāla atbalsta esamība vai neesamība tiek minēta kā nozīmīgs prognostiskais faktors dažādu slimību, īpaši akūta miokarda infarkta, ārstēšanas iznākumam [11, 12, 37, 38, 39, 53]. Autori novērojuši, ka pacientiem, kam ir zems sociālais atbalsts, biežāk ir novērojami depresijas simptomi, sliktāka slimības norise, augstāka mortalitāte.

Gluži jauns pavērsiens klīniskajā praksē ir jēdziens personības posttraumatiskā izaugsme (posttraumatic growth).

Saslimšana ar jebkuru slimību ir notikums, kas maina cilvēka dzīvi. Viņš/-a kļūst par pacientu. Slimība pārtrauc personības attīstības, pilnveidošanās procesu, rada krīzes situāciju un emocionālu distresu. Emocionālais distress spiež pārdomāt savu attieksmi pret sevi, pret dzīvi, dzīvesveidu, tiek pārdomātas dzīves vērtības un attieksme pret tām, nepieciešamība pašam/-ai augt un attīstīties.

Daži pētnieki uzskata, ka dzīvību apdraudošas smagas slimības gadījumā var iestāties pat tādi traucējumi kā posttraumatiskā stresa sindroms, īpaši kardioloģijas un onkoloģijas klīnikās [14, 24, 65]. Termins posttraumatiskā izaugsme ir atšķirīgs – tas apzīmē procesu, kad personības cīņa ar smagu, dzīvību apdraudošu slimību var turpināties ar personības attīstību un izaugsmi. Respektīvi – slimība kā personības attīstības un transformācijas katalizators [2, 40, 53]. Šīs personības izaugsmes rezultātā cilvēks ne tikai atgriežas sākotnējā emocionālās labsajūtas līmenī, bet daļā dzīves aspektu var sākt funkcionēt augstākā līmenī [64, 74].

Pētījumu dati rāda, ka posttraumatiskā izaugsme statistiski ticami samazina mortalitāti onkoloģiskajiem [23] un HIV/AIDS pacientiem [13], kā arī samazina sūdzību biežumu un atkārtotus miokarda infarktus kardioloģiskajiem pacientiem [2]. Tādējādi ir pamats apgalvot, ka posttraumatiskā izaugsme sakarā ar adaptīvākiem slimības pārvarēšanas veidiem un veselību veicinošāku rīcību veicina veiksmīgāku pacienta ārstēšanas iznākumu.

Ārstam dota savā veidā brīnišķīga un savā veidā smaga iespēja un arī pienākums – palīdzēt pacientam šajā cīņā ar personības vājajām pusēm, iedrošināt, iekļaujoties pacientam intīmā procesā, dziļākajās izjūtās un sajūtās: bailēs, cerībās, šaubās un pārliecībās. Šis process atkal prasa par sevi pārliecināta, zinoša un iejūtīga ārsta personību.

Koncepts – posttraumatiskā izaugsme – vēl ir dinamiskā attīstībā. Jādomā, ka pētījumi parādīs, ka liela nozīme ir piešķirama premorbīdajai personības struktūrai, jo ne katrs saslimis cilvēks spēj radoši pārstrādāt ar veselību saistīto traumu.

Īsi sakot, liekas, mēs varam cerēt, ka laiks, kad pacienta emocijas, subjektīvais pārdzīvojums, apziņas un zemapziņas jautājumi atradās klīnisko interešu un dabaszinātnisko pētījumu nomalē, būs beidzies.

 

Literatūra

1.Affleck G, Tennen H, Croog S, Levine S. Causal attribution, perceived benefits, and morbidity after a heart attack: an 8-year study. J Consult Clin Psychol. 1987 Feb;55(1):29-35.

2.Affleck G, Tennen H. Construing benefits from adversity: adaptational significance and dispositional underpinnings. J Pers. 1996 Dec;64(4):899-922.

3.Ancane G., Smite D. Die Bedeutung emotionaler Belastung für das Schmerz- syndrom bei Patienten mit chronischem Kreuzschmerz. Ärztliche Psychotherapie. 2011, 1, 49.-54.

4.Ancane G. Chronic back pain: bridging the body and the mind/ Proceed. of the Latv.Acad.of Sciences.Sect.B.-2003.-vol.57, N1/2 (1st Scandinavian and Baltic Congress on neurosurgery; Riga; 2003, May 29-June 1).-P.A3

5.Ancāne Gunta, Šmite D., Ancāns A. Emocionāla distresa un muskuloskeletālas disfunkcijas mijiedarbība pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm. Zinātniskie raksti: 2006.g.medicīnas nozares pētnieciskā darba publikācijas. RSU. Rīga, 2007, 86.-96.

6.Andersen R, Newman JF. Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. Milbank Q 2005; 83:1-28.

7.Asmundson GJG, Taylor S, Cox BJ. Health Anxiety: Clinical and Research Perspectives on Hypochondriasis and Related Conditions. Chichester: Wiley; 2001.p. 3-21.

8.Bailer J, Witthöft M, Rist F. Modern health worries and idiopathic environmental intolerance. J Psychosom Res. 2008 Nov;65(5):425-33.

9.Barrett B, Tyrer P, Tyrer H, Cooper S, Crawford MJ, Byford S. An examination of the factors that influence costs in medical patients with health anxiety. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):59-62.

  1. Barsky AJ. The paradox of health. N Engl J Med. 1988 Feb 18;318(7):414-8.
  2. Barth J, Schneider S, von Känel R. Lack of social support in the etiology and the prognosis of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med. 2010 Apr;72(3):229-38.
  3. Berkman LF. The role of social relations in health promotion. Psychosom Med. 1995 May-Jun;57(3):245-54.
  4. Bower JE, Kemeny ME, Taylor SE, Fahey JL. Cognitive processing, discovery of meaning, CD4 decline, and AIDS-related mortality among bereaved HIV-seropositive men. J Consult Clin Psychol. 1998 Dec;66(6):979-86.
  5. Buckley TC, Green BL, Schnurr PP. Trauma, PTSD, and physical health: clinical is-sues. In: Wilson JP, Keane TM, editors. Assessing psychological trauma and PTSD. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2004. p. 441-65.
  6. Burton C, McGorm K, Richardson G, Weller D, Sharpe M. Healthcare costs incurred by patients repeatedly referred to secondary medical care with medically unexplained symptoms: a cost of illness study. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):242-7.
  7. Cosco TD, Doyle F, Ward M, McGee H. Latent structure of the Hospital Anxiety And Depression Scale: a 10-year systematic review. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):180-4.
  8. Coyne JC, van Sonderen E. No further research needed: abandoning the Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS). J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):173-4.
  9. Creed FH, Davies I, Jackson J, Littlewood A, Chew-Graham C, Tomenson B, Macfarlane G, Barsky A, Katon W, McBeth J. The epidemiology of multiple somatic symptoms. J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):311-7.
  10. Creed FH, Kroenke K, Henningsen P, Gudi A, white P. Evidence-based treatment. In: Creed FH, Henningsen P, Fink P, editors. Medically unexplained symptoms, somatization and bodily distress; developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.
  11. Denollet J, Schiffer AA, Spek V. A general propensity to psychological distress affects cardiovascular outcomes: evidence from research on the type D (distressed) personality profile. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 Sep;3(5):546-57.
  12. Denollet J. DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and Type D personality. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):89-97.
  13. Dowrick CF, Bellón JA, Gómez MJ. GP frequent attendance in Liverpool and Granada: the impact of depressive symptoms. Br J Gen Pract. 2000 May; 50(454):361-5.
  14. Dunigan JT, Carr BI, Steel JL. Posttraumatic growth, immunity and survival in patients with hepatoma. Dig Dis Sci. 2007 Sep;52(9):2452-9.
  15. Einsle F, Kraft D, Köllner V. Post-traumatic stress disorder (PTSD) in cardiology and oncology - which diagnostic tools should be used? J Psychosom Res. 2012 Jun;72(6):434-8.
  16. Filipkowski KB, Smyth JM, Rutchick AM, Santuzzi AM, Adya M, Petrie KJ, Kaptein AA. Do healthy people worry? Modern health worries, subjective health complaints, perceived health, and health care utilization. Int J Behav Med. 2010 Sep;17(3):182-8.
  17. Gili M, Luciano JV, Serrano MJ, Jiménez R, Bauza N, Roca M. Mental disorders among frequent attenders in primary care: a comparison with routine attenders. J Nerv Ment Dis. 2011 Oct;199(10):744-9.
  18. Giltay EJ, Enter D, Zitman FG, Penninx BW, van Pelt J, Spinhoven P, Roelofs K. Salivary testosterone: associations with depression, anxiety disorders, and antidepressant use in a large cohort study. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):205-13.
  19. Grace SL, Abbey SE, Kapral MK, Fang J, Nolan RP, Stewart DE. Effect of depression on five-year mortality after an acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1179-85.
  20. Hogh A, Hansen AM, Mikkelsen EG, Persson R. Exposure to negative acts at work, psychological stress reactions and physiological stress response. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):47-52.
  21. Huffman JC, Smith FA, Blais MA, Beiser ME, Januzzi JL, Fricchione GL. Recognition and treatment of depression and anxiety in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2006 Aug 1;98(3):319-24.
  22. Johnson JL. Learning to live again: the process of adjustment following heart attack. In: Morse JM, Johnson JL, editors. The Illness Experience: dimensions of suffering. Newbury Park, CA: Sage Publications; 1991.
  23. Katon W, Von Korff M, Lin E, Lipscomb P, Russo J, Wagner E, Polk E. Distressed high utilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs. Gen Hosp Psychiatry. 1990 Nov;12(6):355-62.
  24. Kohlmann S, Rimington H, Weinman J. Profiling illness perceptions to identify patients at-risk for decline in health status after heart valve replacement. J Psychosom Res. 2012 Jun;72(6):427-33.
  25. Köteles F, Szemerszky R, Freyler A, Bárdos G. Somatosensory amplification as a possible source of subjective symptoms behind modern health worries. Scand J Psychol. 2011 Apr;52(2):174-8.
  26. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom. 2000 Jul-Aug;69(4):205-15.
  27. Kubzansky LD, Cole SR, Kawachi I, Vokonas P, Sparrow D. Shared and unique contributions of anger, anxiety, and depression to coronary heart disease: a prospective study in the normative aging study. Ann Behav Med. 2006 Feb;31(1):21-9.
  28. Leifheit-Limson EC, Reid KJ, Kasl SV, Lin H, Buchanan DM, Jones PG, Peterson PN, Parashar S, Spertus JA, Lichtman JH. Changes in social support within the early recovery period and outcomes after acute myocardial infarction. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):35-41.
  29. Leifheit-Limson EC, Reid KJ, Kasl SV, Lin H, Jones PG, Buchanan DM, Parashar S, Peterson PN, Spertus JA, Lichtman JH. The role of social support in health status and depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for a stronger relationship among women. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 Mar;3(2):143-50.
  30. Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, Strauman TJ, Robins C, Sherwood A. Social support and coronary heart disease: epidemiologic evidence and implications for treatment. Psychosom Med. 2005 Nov-Dec;67(6):869-78.
  31. Leung YW, Alter DA, Prior PL, Stewart DE, Irvine J, Grace SL. Posttraumatic growth in coronary artery disease outpatients: relationship to degree of trauma and health service use. J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):293-9.
  32. Lien L, Halvorsen JA, Haavet OR, Dalgard F. The relation of early experienced negative life events and current itch. A longitudinal study among adolescents in Oslo, Norway. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):226-9.
  33. Logan JG, Barksdale DJ, Carlson J, Carlson BW, Rowsey PJ. Psychological stress and arterial stiffness in Korean Americans. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):53-8.
  34. Menchetti M, Cevenini N, De Ronchi D, Quartesan R, Berardi D. Depression and frequent attendance in elderly primary care patients. Gen Hosp Psychiatry. 2006 Mar-Apr; 28(2):119-24.
  35. Mishra VS, Maudgal S, Theunissen SC, Rieffe C. Alexithymia in children with cancer and their siblings. J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):266-8.
  36. Mols F, Denollet J. Type D personality among noncardiovascular patient populations: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2010 Jan-Feb;32(1):66-72.
  37. Nefs G, Pouwer F, Pop V, Denollet J. Type D (distressed) personality in primary care patients with type 2 diabetes: validation and clinical correlates of the DS14 assessment. J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):251-7.
  38. Norton J, David M, de Roquefeuil G, Boulenger JP, Car J, Ritchie K, Mann A. Frequent attendance in family practice and common mental disorders in an open access health care system. J Psychosom Res. 2012 Jun; 72(6):413-8.
  39. O'Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract. 1999 Dec;48(12):980-90.
  40. Patron E, Messerotti Benvenuti S, Favretto G, Valfrè C, Bonfà C, Gasparotto R, Palomba D. Association between depression and heart rate variability in patients after cardiac surgery: a pilot study. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):42-6.
  41. Petrie KJ, Broadbent EA, Kley N, Moss-Morris R, Horne R, Rief W. Worries about modernity predict symptom complaints after environmental pesticide spraying. Psychosom Med. 2005 Sep-Oct;67(5):778-82.
  42. Petrie KJ, Sivertsen B, Hysing M, Broadbent E, Moss-Morris R, Eriksen HR, Ursin H. Thoroughly modern worries: the relationship of worries about modernity to reported symptoms, health and medical care utilization. J Psychosom Res. 2001 Jul;51(1):395-401.
  43. Petrie KJ, Wessely S. Modern worries, new technology, and medicine. BMJ. 2002 Mar 23;324(7339):690-1.
  44. Prati G, Pietrantoni L. Optimism, social support, and coping strategies as factors contributing to posttraumatic growth: A meta-analysis. Journal of Loss and Trauma: International Perspectives on Stress & Coping 2009; 14:364.
  45. Reid S, Wessely S, Crayford T, Hotopf M. Frequent attenders with medically unexplained symptoms: service use and costs in secondary care. Br J Psychiatry. 2002 Mar;180:248-53.
  46. Rief W, Glaesmer H, Baehr V, Broadbent E, Brähler E, Petrie KJ. The relationship of modern health worries to depression, symptom reporting and quality of life in a general population survey. J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):318-20.
  47. Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 29; 56(1):38-46.
  48. Rymaszewska J, Söllner W. Training in consultation-liaison psychiatry in Eastern Europe. J Psychosom Res. 2012 Jun;72(6):460-2.
  49. Scholz U, Klaghofer R, Dux R, Roellin M, Boehler A, Muellhaupt B, Noll G, Wüthrich RP, Goetzmann L. Predicting intentions and adherence behavior in the context of organ transplantation: gender differences of provided social support. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):214-9.
  50. Sharpe M, Burton C, Sawhney A, McGorm K, Weller D. Is co-morbid depression adequately treated in patients repeatedly referred to specialist medical services with symptoms of a medical condition? J Psychosom Res. 2012 Jun;72(6):419-21. Epub 2012 Apr 11.
  51. Sheehan B, Bass C, Briggs R, Jacoby R. Somatization among older primary care attenders. Psychol Med. 2003 Jul;33(5):867-77.
  52. Sieh DS, Visser-Meily JM, Oort FJ, Meijer AM. The diurnal salivary cortisol pattern of adolescents from families with single, ill and healthy parents. J Psychosom Res. 2012 Apr; 72(4):288-92.
  53. Smite D, Ancane G. Sense of emotional support in chronic low back pain patients. 15th Annual Meeting of the European Association for Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) & 29th European Conference on Psychosomatic Research (ECPR) “Towards a New Agenda: Cross-disciplinary Approach to Psychosomatic Medicine”. A selection of the best abstracts submitted. Aarhus, Denmark, June 27th – June 30th, 2012. www.eaclpp.org. J Psychosom Res. 2012 Jun;72(6):470.
  54. Straat JH, van der Ark LA, Sijtsma K. Multi-method analysis of the internal structure of the Type D Scale-14 (DS14). J Psychosom Res. 2012 Apr; 72(4):258-65.
  55. Tedeschi RG, Park CL, Calhoun LG. Posttraumatic Growth: Positive Changes in the Aftermath of Crisis. Mahwah, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates; 1998.
  56. Tedstone JE, Tarrier N. Posttraumatic stress disorder following medical illness and treatment. Clin Psychol Rev. 2003 May;23(3):409-48.
  57. Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U, Fauerbach JA, Bush DE, Ziegelstein RC. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med. 2006 Jan; 21(1):30-8.
  58. Van der Kooy K, van Hout H, Marwijk H, Marten H, Stehouwer C, Beekman A. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 Jul;22(7):613-26.
  59. Vedsted P, Christensen MB. Frequent attenders in general practice care: a literature review with special reference to methodological considerations. Public Health. 2005 Feb; 119(2):118-37.
  60. Williams L, O'Connor RC, Grubb NR, O'Carroll RE. Type D personality and three-month psychosocial outcomes among patients post-myocardial infarction. J Psychosom Res. 2012 Jun;72(6):422-6.
  61. Williams LJ, Pasco JA, Jacka FN, Dodd S, Berk M. Pain and the relationship with mood and anxiety disorders and psychological symptoms. J Psychosom Res. 2012 Jun;72(6):452-6.
  62. Wong WS, Fielding R. The co-morbidity of chronic pain, insomnia, and fatigue in the general adult population of Hong Kong: Prevalence and associated factors. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):28-34.
  63. Wyke S, Hunt K, Walker J, Wilson P. Frequent attendance, socioeconomic status and burden of ill health. An investigation in the west of Scotland. Eur J Gen Pract. 2003 Jun;9(2):48-55.

73. Lindeberg SI, Rosvall M, Östergren PO. Exhaustion predicts coronary heart disease independently of symptoms of depression and anxiety in men but not in women. J Psychosom Res. 2012 Jan;72(1):17-21.

74. Aldwin, C. Stress, coping, and development: An integrative approach. New. York: Guilford. (1994).

75. Myers V, Gerber Y, Benyamini Y, Goldbourt U, Drory Y. Post-myocardial infarction depression: increased hospital admissions and reduced adoption of secondary prevention measures--a longitudinal study. J Psychosom Res. 2012 Jan; 72(1):5-10.

76. Krattenmacher T, Kühne F, Ernst J, Bergelt C, Romer G, Möller B. Parental cancer: factors associated with children's psychosocial adjustment--a systematic review. J Psychosom Res. 2012 May;72(5):344-56.

77. Ford C.Conversion disorder and somatoform disorder not otherwise specified. In:Gabbard G.O.,editor. Treatments of psychiatric disorders; vol 2, 2nd ed. Washington: Am Psychiatric Press, 1995: 1735 – 53.