Kā jūtas pacients 21. gadsimta medicīnā

Pacients un ārsts ir saistīti, savā būtībā nesaraujams viens veselums, tādēļ pacients jūtas tā, kā jūtas ārsts.

Kā jūtas ārsts. Kā jūtamies mēs.

Pēdējiem 20 gadiem raksturīgas nemitīgas vērtību maiņas un pārmaiņas ne tikai politiskajā sistēmā, bet arī medicīnas aprūpē un pašu slimību struktūrā. Vērtību maiņa diktē pārmaiņas dzīvesveidā, dzīves ritmā, paradumos, noteikumos, prasībās u.tml. Dzīve pārvērtību un pārmaiņu – lai arī bieži emocionāli patīkamu – laikā tomēr rada papildu slodzi organisma adaptācijas sistēmu funkcionēšanai. Pieaug hroniska emocionāla stresa biežums un ar to saistītie veselības traucējumi, pieaug psihosomatisko traucējumu un slimību daudzums. Kā mēs visi zinām, pašlaik raksturīga tendence pieaugt hronisko slimību skaitam un to prevalēšanai pār akūtiem stāvokļiem.

Mainoties politiskajām sistēmām, cita starpā mainās arī attiecības ar autoritātēm. Viena no šo pārmaiņu iezīmēm ir ārsta apriori cieņpilnās, reizēm pat idealizētās un autoritatīvās (lūdzu nejaukt ar autoritāro!) pozīcijas izzušana citu ārstniecības profesiju jeb mediķu profesiju gūzmā. Autoritāte plašo zināšanu, ilgo mācību gadu un apmācības dziļuma dēļ bija. Un tas kopumā bija labi, jo šāda attieksme palīdz ārstam, veidojot ar pacientu terapeitiskas attiecības. Precīzāka diagnostika un efektīvāka ārstēšana.

Ārsta autoritāte šobrīd mazinās. Tagad katram ir pieejams dakteris Google, un nav svarīgi, ka reizēm tā aplamības ir pat kaitējošas. Tas dod ilūziju par neatkarību no ārsta zināšanām un prasmēm. Ārsta profesija tā kā mazāk nepieciešama. Ārsta vārda priekšā sāk neparādīties abreviatūra “dr.” kā iegūtās ārsta profesijas apliecinājums pat ārstniecības iestādēs, tādējādi, manuprāt, vismaz daļēji devalvējot vismaz 10 gadu garumā universitātē apgūtās zināšanas, jo aiz blakus kabineta durvīm, uz kurām arī uzrakstīts tikai vārds un uzvārds, strādā speciālists, kura zināšanu apguvei bijis nepieciešams divas un trīs reizes mazāks laiks un mazāk intensīvs ieliktais darbs. Tiek definēts, ka ārsts tikai “pakalpo” (“ārsta pakalpojumi”, kas devalvē Ārsta darbu pašā tā sirdī un kodolā).

Protams, būtībā nekas nav mainījies – ārsta zināšanas un prasmes diagnosticēt un ārstēt ir un būs nepieciešamas. Tomēr minētās tendences sabiedrībā nopietni apgrūtina ārsta darbu. Galējā to izpausme, manuprāt, ir aicinājums sajaukt divus terminus: pacients un klients. Šķiet, ka Roterdamas Erasms varētu šajā sakarā pievienot jauku un pamācošu nodaļu savam Muļķības slavinājumam.

Kur Muļķība? Ne tikai faktā, ka ārsta darbs tādējādi tiek nevajadzīgi apgrūtināts. Arī paša pacienta stāvoklis tiek būtiski apdraudēts, jo ārsta un pacienta attiecību priekšplānā nostājas ne vairs vēlme palīdzēt un saņemt palīdzību, bet gan, piemēram, bailes. Bailes no sūdzībām, bezcerība un bezpalīdzība patērētājfilozofijas priekšā, kad pacients apzinās tikai savas tiesības un pilnīgi aizmirst par pienākumiem. Starp citu, pamatotas bailes, ka devalvēts ārsts nespēs strādāt kā Ārsts.

Jāatzīst, šis ir fascinējošs fenomens – brīdī, kad cilvēks pazaudē fizisko un/vai psihisko labsajūtu, tas ir, saslimst un kļūst par pacientu, viņš meklē tieši Ārstu ar lielo burtu – vislabāko, jo šī ir viņa vienīgā labā vai kreisā kāja, vienīgā sirds, vienīgā veselība, šī ir viņa vienīgā dzīve, un atbildību par tās turpmāko kvalitāti viņš grib ielikt Vislabākā – Ārsta rokās.

Tajā pašā laikā pateikt ārstam paldies un pateikties par lielāko dārgumu – dzīvību un veselību – kaut kā nesanāk. Tieši otrādi, nedrošības māktā sabiedrība, tostarp žurnālisti, izvairās pat no ārsta vārda pieminēšanas. Piemēram, operē un sarežģītas operācijas veic nevis ārsti, bet “slimnīcas mediķi”, “komandas” u.tml. “Stradiņa slimnīcas mediķi glābj vīrieša dzīvību, veicot sarežģītu aortas operāciju.” “.. Vīrieša ārstēšanā operatīvi iesaistījās vairākas mediķu komandas, ieskaitot Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta brigādi un vairāku specialitāšu ārstus Stradiņa slimnīcā. Tā kā pacientam bija akūta smaga aortas saslimšana, operēja gan kardioķirurgi, gan asinsvadu ķirurgi, piedaloties anesteziologiem, intensīvās terapijas speciālistiem.” [1]

Akceptēt darbu ar klientiem ārstam nozīmē attālināšanos no ārsta darba. No ārsta darba ar pacientiem. Un kaut kāda pārdošanas biznesa uzsākšanu. Bizness ir bizness, un ārsta darbs ir diagnosticēt un ārstēt. Un, lai nu kurš, mēs, ārsti, zinām lielo starpību starp tiem. Kaut vai tāpēc, ka bizness nekad nenoved tādā izsīkumā kā ārsta darbs. Būtībā tas demonstrētu ārsta nedrošību par paša izvēlētajām vērtībām dzīvē.

Sākšu ar klaju izsmieklu klients, kuram “vienmēr ir taisnība”, galu galā var izteikt savu neapmierinātību ne tikai ar ārstēšanu, bet arī ar smagu, nepatīkamu diagnozi. Varbūt “klientam vienmēr taisnība” vārdā ārstus drīz aicinās pacientiem noteikt tikai viņiem patīkamas diagnozes? Un katrs klients pats izvēlēsies sev to slimību, kura viņam patiks, un nevienu citu. Klienta jeb patērētāja tiesību vārdā...

Patiesībā katrs pacients ilgojas būt pacients – tas, kurš tiek aprūpēts (angļu to treat, care nozīmē), par kuru rūpējas un kurš saņem vairāk, zināmu virsvērtību no ārstniecības personu puses, – un nevis klients, no kura patiesībā gaida naudu un grib pēc iespējas ātrāk tikt vaļā. Nonākot klienta lomā medicīnā, psihiski veseli cilvēki nejūtas labi. Klientam tiešām ir pamats justies nobiedētam, vainīgam, dusmīgam, bezpalīdzīgam, bezcerīgam, sadalītam starp dažādām medicīnas specialitātēm, ārpus terapeitiskām attiecībām, ārpus ārsta un pacienta attiecībām. Jo runa nav par viņa žaketes tīrīšanu, bet viņa vienīgās veselības atgūšanas procesu. Tie, kas jūtas kā klienti, biežāk kā pacienti ir prasīgi, kašķīgi, tādi, kuriem “vienmēr ir taisnība” un kuri gatavi par to cīnīties.

Ja vēl šis klients sastaps nobijušos (no iespējamām sūdzībām), nomāktu un bezpalīdzīgu (kvotu u.tml. dēļ) un galu galā no tā visa pārgurušu un niknu ārstu, sāksies process, kuru par ārstniecisku nenosauksi un ko vismazāk varētu pārmest ārstam. Ārstiem, tieši otrādi, nepieciešama steidzīga palīdzība.

Vērtību sakārtošanā, adekvāta sociālā statusa atgūšanā, kas pirmām kārtām nepieciešams mūsu pacientiem.

Ir jārēķinās, ka to, kā jūtas pacients, lielā mērā noteiks tas, kā jūtas ārsts, līdzīgi, kā tas ir vecāku un bērnu attiecību gadījumā – bērna labsajūtas priekšnosacījums ir ar dzīvi apmierināti, ar savām problēmām galā tiekoši, priecīgi, vitāli un dzīves moži vecāki.

Ārstiem jau tāpat ir virkne sabiedrības labā neatliekami risināmu problēmu. Kā rakstījis Bodenšteins, tādi momenti kā modernajai medicīnai raksturīgā birokratizācija, ekonomizācija, tehnokratizēšana [2] būtiski apgrūtina ārstniecību.

Pirmkārt, šie faktori mazina ārsta autonomiju, mazina iespēju strādāt Ārsta darbu, mazina motivāciju strādāt Ārsta darbu. Otrkārt tai seko neadekvāts ārsta darba novērtējums un atbilstoši neadekvāta darba apmaksa. Šodien ārsta darbu nevērtē pēc diagnostikas un ārstniecības sasniegumiem, tiem pat īsti neseko. Par galveno rādītāju kļūst – vai viss pareizi sarakstīts, vai pareizi un pareizajās vietās (piemēram, nedrīkst pie dēļa, jābūt pie durvīm u.tml.) piesprausti informācijas papīriņi u.tml.

Kā raksta amerikāņu kardiologs Bernards Launs (B. Lown) – ārstus mēģina piespiest pazaudēt medicīnas dvēseli. [3] “Medicīnas dvēsele” – centrālais, jēgpilnais, nozīmīgākais aspekts ārstniecības darbā, patiesībā tā ir ārsta un pacienta terapeitiskā saskarsme – jeb, citējot Maiklu Bālintu: “Visvairāk lietotās zāles ir ārsts!” (“The most used medicine is the doctor!”), – un tās sniegtās iespējas. [4] Pirmkārt, kā uzsvēra viens no maniem skolotājiem profesors Nikolajs Skuja, arī profesors Ilmārs Lazovskis: korekta anamnēzes noskaidrošana dod vairāk nekā 50% diagnozes. Otrkārt, paaugstina ārstniecības efektu.

Mums jājautā sabiedrībai, ierēdniecībai un visiem, kas mums mēģina uzkraut “pakalpojumu sniegšanu” un patiesībā mazizglītotu un lietas īpaši nenosakošu sulaiņu lomu, kā viņi domā: kā jutīsies ārsts, kad ārsta centrālais uzdevums vairs nebūs konkrēta pacienta stāvokļa izvērtēšana, uzlabošana, gudras diferenciāldiagnostikas veikšana (kas reizēm prasa ļoti ilgu laiku domāšanai, kā mēs visi zinām, arī mājās un naktīs) un iespējami efektīvākās terapijas nozīmēšana, bet sava pakalpojuma pārdošana. Kurš vēlēsies būt šāda ārsta pacients? “Ko jums, klient, labpatiktos pirkt – hronisku sistēmisku slimību vai varbūt tomēr onkoloģisku, vai funkcionālus traucējumus, vai varbūt vēl ko citu?”

“Jums nepatīk manis teiktais, ka jūsu resnums būtiski apgrūtina un padārdzina jūsu ārstēšanu? Es ļoti atvainojos par to. Piedodiet man un ēdiet tikpat daudz arī turpmāk, visu atbildību noveļot uz “vielu maiņu”.”

Kolēģi, eleganti skan, vai ne? Klientam pēc definīcijas ir tiesības un tikai tiesības, un par pienākumiem nekas nav teikts. Ar šādu pieeju – “izārstējiet mani” – palīdzēt nav iespējams. Pacientam, patīk tas vai ne, ir nerakstīts līdzsadarbošanās pienākums ārstniecības procesā. Ja abi – gan ārsts, gan pacients – vēlas izārstēšanos. Mēs zinām, ka, piemēram, slimības sekundārais vai terciārais ieguvums šādu patiesu vēlēšanos no pacienta puses var tiešām likvidēt. Tās būs situācijas, kur pacients patiešām vēlēsies pārvērsties par klientu.

Interesanti, ka arvien biežāk, vismaz Eiropas līmenī, ārstam tiek atgādināts, ka viņš/-a ir atbildīgs/-a arī sabiedrības priekšā, un, ārstējot konkrētu pacientu, ārsts ir spiests vienlaikus domāt par visas sabiedrības labumu, piemēram, netērējot resursus veltīgai ārstēšanai.

Tātad ārstam vajadzētu iebilst pret situāciju, kad pacients (klients?) – narkotiku un/vai alkohola vardarbīgs lietotājs – smagā stāvoklī nonācis intensīvās terapijas nodaļā, no kuras pēc personāla pašaizliedzīga visas nakts darba un mūsu, nodokļu maksātāju, sagādātu dārgu, ļoti dārgu, medikamentu lietošanas izrakstīts, pēc 2 nedēļām atgriežas iepriekšējā smagā stāvoklī. Ārsti tiešām varētu iebilst, ka tik ne-bagātā valstī kā Latvija šķiežam naudu dārgajai simptomātiskai ārstēšanai – vērtīgāk būtu atrast naudu šādu atkarības traucējumu profilaktiskai ārstēšanai (Veselības ministrijas ierēdņiem priekšlikumi ir iedoti jau sen).

Saistībā ar indivīda atbildības pieaugumu pret sabiedrību minama nesen presē izskanējusī ziņa, ka Lielbritānijā ir parādījies priekšlikums, lai cilvēki ar aptaukošanos vairs netiktu ārstēti no pārējo cilvēku iemaksām un tiem būtu vai nu jāsāk ievērot diētu, vai arī savi ārstēšanās izdevumi jāapmaksā pašiem.

Pienākusi vieta minēt būtiskāko atšķirību starp pacientu un klientu. Ārstniecisko jeb terapeitisko Ārsta-Pacienta attiecību gadījumā ārsts veido kontaktu divos līmeņos – intelektuālajā un emocionālajā. Tieši emocionālā kontakta izveidošana dod galveno terapeitisko efektu, uz kura balstās sekmīga ārstēšana – slimā cilvēka izjūta, ka uz šo ārstu var paļauties, uzticēties, kas rada gan drošības izjūtu, gan drošības sajūtu un tālāk jau sekmē nepieciešamo sadarbību – compliance – ar ārstu.

Emocionāla kontakta izveidošana ir būtiska ārsta darba daļa, bet nav pašsaprotama un viegla. Tā prasa pūles, t.i., zināšanas un prasmes. Medicīnas studenti praktiskajās nodarbībās svīst šajos vingrinājumos vārda tiešā nozīmē.

Ārsta veidoto emocionālo kontaktu nevajadzētu sajaukt ar manipulācijām pret klientu jeb pircēju. Pārdevēja galvenais bizness ir pārdot – tā dēļ daudz dažādu manipulāciju, tostarp kārnegiskas (no uzvārda Kārnegijs) zobu rādīšanas, melošanas, iztapības, galu galā vismaz dažos gadījumos nevajadzīgu mantu iesmērēšanas.

Tātad ārsta spēja iejusties pacienta izjūtās un emocijās ir izšķiroši svarīga. Tas ļauj pacientam justies kopā ar ārstu emocionāli labi – izprastam, drošam, cerīgam, kas ārstēšanas procesā gaitā ir būtiski. Lai šāda prasme ārstam piemistu, viņam/-ai jāprot izprast pašam savas jūtas un emocijas, jo iejušanās otra cilvēka izjūtās neapšaubāmi aktualizē paša izjūtas. Ja tās ir nesakārtotas, pārāk sāpīgas un neskaidras, ārsts, kā jebkurš cits cilvēks, izvairīsies no kontakta ar jūtām – kā savām paša, tā pacienta.

Lai to novērstu, ārstiem psihoterapeitiem, psihosomatikas speciālistiem, kuru darbības galvenais mērķorgāns ir jūtas, apmācības procesā obligāta ir personiskā psihoterapija, kuras laikā ārsts, topošais speciālists iepazīstas ar savām jūtām, apzinātām un neapzinātām, un izstrādā tās.

Pacienti šo emocionālo kontaktu gaida no ārsta, tāpēc, kolēģi, nekas cits neatliek, mums, ārstiem, jākļūst vēl gudrākiem – jāpiemācās klāt nepieciešamais par psihi, galvenokārt par emocijām. Ticiet man, nepieciešamo zināšanu nav tik daudz, toties paredzamais ieguvums – liels.

Šis ir svarīgs ārstu uzdevums ne tikai Latvijā.

Sakarā ar to, ka ilgus gadus, runājot par emocijām, ārsti nav pratuši ne analizēt, pat ne nosaukt ko vairāk par precīzi nedefinētajiem terminiem trauksme un depresija, samazinās ārstu prestižs daudzās valstīs. Protams, tas nav vienīgais iemesls, bet, manuprāt, tomēr būtisks.

Vācijas ārstu sabiedrībā, piemēram, nupat sācies skandāls par psihologu uzrakstītu dokumentu, ka psihologi varētu aizstāt ģimenes ārstus, par kuriem viņi jūtoties gudrāki, jo labāk pārzinot Gesprächstherapie – sarunu terapiju. Cik gan liela muļķība un ārstu devalvācija ir šajā domā, kuras būtība – ārsts un viņa zināšanas un prasmes nav nepieciešamas un ir zemāk vērtējamas kā neārstu!

Šīs idejas īstenošanas gadījumā apdraudēta būtu visu akūto stāvokļu diagnostika, hronisko slimību korekta ārstēšana u.tml. Vācijā šādai neārstu domāšanas attīstībai un ārstu devalvācijai ir dziļākas saknes, kuru analīze iziet ārpus šā raksta ietvariem, bet par kuras seku simptomiem mums būtu derīgi būt informētiem, lai izvairītos no šo pašu kļūdu pieļaušanas Latvijā.

Ārstam ir svarīgi zināt un izprast par jūtām un emocijām to, ka:

  • jūtas un emocijas nekādā gadījumā nav vājuma izpausme, bet gan fizikāli ķīmisks process smadzenēs, katrai emocijai ir sava bioķīmiskā formula, kura cita starpā ietekmē visa ķermeņa orgānu sistēmu funkcionēšanu. Dusmas, bailes, kauns, vaina, vilšanās, sarūgtinājums, sašutums, aizvainojums u.c. emocijas ir svarīgi diferencēt, nepaliekot pie emocionāli mazinteliģentajiem un, kā jau minēts, slikti definētajiem depresijas un trauksmes jēdzieniem;
  • kā definējis ČārlzsDarvins, emocijām ir:

– galvenā nozīme adaptācijas procesos (pētījumi par emocijām: Darvins, 1872;Lazaruss, 1991; Tomkinss, 1962, 1963; Baulbijs, 1980; Golemans 1995; Natansons, 1992) [5–10] un

– tām ir fundamentāla nozīme cilvēka eksistences nodrošināšanā;

  • kā uzsver emociju teorētiķi, pārmaiņu veicināšana ir ne tikai emociju būtība, bet arī intensīva emocionāla pārdzīvojuma neizbēgams rezultāts. Ārstiem ir svarīgi, ka, tā kā katrai emocijai vienmēr ir arī viscerālais komponents, to var izmantot terapeitiskajā procesā (cerības, prieka u.tml. emociju gadījumā) – šo emociju bioķīmiskie aspekti veicinās izveseļošanos. Un, otrādi, ir tāda emocionālā bioķīmija, kura to kavēs, – baiļu, novārtā atstāšanas, bezpalīdzīgu dusmu u.tml. gadījumos.

 

Literatūra

1.http://www.tvnet.lv/zinas/latvija/536955 stradina_slimnicas_mediki_glabj_viriesa_dzivibu_veicot_sarezgitu_aortas_operaciju

2. Bodenstein D., Messer C., Palmowski B. Krise der Weiterbildung – Chance der Psychosomatik? Wie ambulante Weiterbildung in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie zur Behebung des Ärztemangels beitragen kann. Ärztliche Psychotherapie, 2014, Vol.9, Heft 4, 214–219.

3. Lown B. Die verlorene Kunst des Heilens [The Lost Art of Healing]. Suhrkamp Taschenbuch Verlag (2004).

4. Balint, M. (1957) The Doctor, his Patient and the Illness, Pitman, London.2e, 1964; Millenium edition, 2000, Churchill Livingstone, Edinburgh.

5. Darwin Charles, Ekman Paul, Prodger Phillip (1998) The Expression of the Emotions in Man and Animals, 3rd ed. London: Harper Collins.

6. Tomkins SS. Affect, Imagery, Consciousnes. Vol. I, Vol. II. New York: Springer Publishing Company, 1962, 1963.

7. Bowlby, J. (1980). Psychoanalysis as a natural science. Freud Memorial Inaugural Lecture. University College London.

8. Lazarus RS. Emotion and adaptation. 1991, New York: Oxford University Press.

9. Nathanson, Donald L. (1992). Shame Shame and Pride: Affect, Sex, and the Birth of the Self. New York: W.W. Norton.

10. Goleman D. (1995). Emotional Intelligence; why it can matter more than IQ. London: Bloomsbury.

 

Lekcija par šo tēmu nolasīta Latvijas Ārstu Biedrības 6. starpdisciplinārajā konferencē 2014. gada 29. novembrī


Raksts pievienots 5. janvārī, 2015